Мифы и правда так плотно переплелись, что зачастую уже и не отличишь одно от другого. Здравый смысл мы искали с помощью эксперта — доцента Мэрилендского университета вирусолога Георгия БЕЛОВА.
— Давайте начнем сразу с главного вопроса: доколе?
— Навсегда, наверное. Будем с этим жить.
— Хорошо, тогда вопрос: каким будет это наше совместное с вирусом сосуществование? Вот вакцина Pfizer на днях получила полное одобрение от Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), таким образом меньше чем за год у нас есть сертифицированная прививка от нового коронавируса.
— Да. Но заметьте, что она пока по-прежнему не получила одобрение для детей 12-15 лет, вакцина для этого возраста используется только как разрешенная в экстренной ситуации (EUA). Для ее полного одобрения FDA потребовало продолжать клинические испытания и следить за случаями миокардитов и перикардитов.
Проблема в том, что нам сейчас ничего не известно про долговременные последствия вакцинации в отношении такого рода сердечных заболеваний. То, что повышенный риск возникновения миокардитов и перикардитов существует, особенно для молодых, для мальчиков, это уже установлено. Конечно, компания-производитель и некоторые эксперты упирают на то, что миокардиты случаются у малого количества людей и быстро лечатся. Но, честно говоря, из всех вирусных миокардитов самый «лучший», если можно так сказать, — это тот, который развивается резко, когда человек чуть не умирает. Вот от такого долгосрочных последствий не будет. Хуже, когда случается именно слабый миокардит — как в данных случаях, когда он развивается через 3-7 дней после прививки, — потому что это будет тянуться всю жизнь и часто приводит к тяжелым последствиям. Сердце — такой же иммунно-привилегированный орган, как и мозг, так как второго сердца нет и организм старается изо всех сил его поддерживать, пусть оно хоть как-то работает, даже воспаленное. И в конце концов эти миокардиты, у которых были слабые клинические симптомы, часто приводят к истощению сердечной мышцы, и ничего сделать нельзя, только пересаживать сердце. Может быть, с миокардитами после вакцины будет по-другому, но слабый миокардит обычно гораздо хуже, чем сильный, по своим последствиям для организма. Поэтому прежде чем однозначно одобрять, конечно, необходимо понимать последствия.
— Может быть, случаи миокардитов и перикардитов вызваны тем, что детям 12-15 лет колют ту же самую дозу вакцины, что и взрослым?
— Никто точно не знает, из-за чего это происходит, в этом-то все и дело. То ли от количества дозы, то ли от какого-то компонента вакцины. Непонятно, почему в основном у юношей и почему в группе риска по развитию миокардита подростки, занимающиеся спортом. Действительно, у спортсменов часто бывает гипертрофия сердечной мышцы — может быть, поэтому они так реагируют на эту прививку? Но это все — гадание на кофейной гуще. Мы не знаем — вот честный ответ.
На мой взгляд, риск миокардита у детей после этой прививки существенно перевешивает риск серьезных последствий заболевания ковидом в этой возрастной категории. Тут баланс явно не в пользу вакцины. Надо хорошо подумать, нужно ли вообще вакцинировать детей столь массово. Посмотрите: у детей, которые умерли от коронавируса, были очень серьезные сопутствующие заболевания, зачастую высокая степень ожирения. Поэтому имеет смысл вакцинировать именно эту группу, а здоровых детей оставить в покое — они бы спокойно переболели, в основном незаметно, кто-то с минимальными простудными симптомами, и во взрослую жизнь уже вошли бы с нормальным развитым иммунитетом. И тогда следующим поколениям этот вирус уже не был бы опасным.
— То есть если взрослые вакцинируются и получают таким образом иммунитет, а дети переболевают неопасно, то…
— То через поколение эта инфекция уже устоялась бы в человеческой популяции. И, скорее всего, так и будет на самом деле. Учитывая, что вакцинированные тоже заражаются, я думаю, что рано или поздно мы все перезаразимся или уже переболели, потому что большая часть людей даже не догадывается, что они были инфицированы. Вирус распространяется довольно легко, и большая часть людей симптомов никаких не имеет — они спокойно ходят и его распространяют. Вакцина защищает вас от тяжелых симптомов, но не предотвращает заболевание и распространение вируса.
— В начале пандемии была цель. Правительства всего мира просили своих граждан сидеть дома, соблюдать дистанцию и носить маски. Большинство подчинилось, полагая, что ситуация продлится несколько недель, максимум месяц или два. По мере того, как ситуация затягивалась, ожидалось, что вакцины станут той самой «серебряной пулей», считалось, что после иммунизации до 70% населения у людей будет достаточно иммунитета и вирусу некуда будет деваться. Но раз у вакцин нет стерилизующего иммунитета и привитые не только болеют, но и переносят вирус в том же количестве, что и непривитые, — значит ли это, что коллективного иммунитета нам не достичь при любом уровне вакцинации? Учитывая, что новый вариант вируса «Дельта» пробивает возникшую от вакцинации защиту, теряется ли смысл массовой иммунизации?
— Если вы планируете военную кампанию, вы должны знать, на что способно ваше оружие. Если вы думаете, что ваша артиллерия достает цели на 40 км, а на самом деле еле стреляет на 5, то на поле боя вас ожидает неприятный сюрприз. Так же и с вакциной: если вы планируете вакцинацию, считая, что она приведет к коллективному иммунитету и что передача вируса будет остановлена, а известно, что это не так, то получается, что вы тратите деньги на недостижимую цель — это бессмысленная затея. Иначе говоря, было понятно еще зимой, что эти вакцины не дают стерилизующий эффект. Могло случайно повезти при разработке, но не повезло, как должно было быть, так и произошло. Это было видно и с предыдущими штаммами. Да, у вакцинированных людей было меньше вируса в слизистых оболочках, но эти исследования были сделаны, когда люди только-только получили вакцину, на пике развития у них антител. С течением времени уровень антител падает, и разницы между вакцинированными и невакцинированными с точки зрения репликации и передачи вируса уже не наблюдается.
Пропаганда массового вакцинирования была построена, как вы правильно заметили, на ложном утверждении, что вакцинированные люди предотвратят распространение заболевания. Хорошо, если это было добросовестное заблуждение, а не сознательная фальсификация. Это очень печально, потому что люди не дураки, и пропаганда, основанная на лжи, желаемого эффекта не принесет, наоборот, усилит антивакцинные настроения в обществе.
— Что мы и наблюдаем сейчас.
— Да, несмотря на заклинания из всех утюгов, люди все понимают. Надо честно объяснять: вакцина действительно предотвращает серьезное течение болезни.
— Иначе говоря, ты колешься, чтобы защитить самого себя.
— Да, себя в первую очередь. Во-вторых, вакцинация нужна, чтобы не перегрузить общественную систему здравоохранения. То есть ты помогаешь обществу не тем, что предотвращаешь передачу вируса, а тем, что ты, заболев, не попадаешь в больницу. Если бы это честно объяснили людям, то они бы поняли и наша иммунизационная кампания была бы успешной. А так люди видят, что их обманывают: сначала говорили, что вакцина действует долго, теперь говорят, что нужно делать третью дозу. Нужно было объяснить заранее: мы не знаем, насколько будет эффективным иммунитет, сколько он будет длиться, поживем — увидим.
Что нужно было бы сделать с моей точки зрения: надо четко установить, какая группа населения попадает в реанимацию и именно на этой категории сделать акцент, именно им надо очень настойчиво рекомендовать вакцинацию и ревакцинацию. Для всех остальных — это должно быть решение самого человека. Хочет он себя защитить или нет. У одного моего знакомого после ковида развилось очень тяжелое осложнение, когда человек теряет подвижность. Принимая решение о вакцинации, вы должны понимать, что последствия от перенесенного заболевания могут быть очень и очень серьезные.
О ревакцинации и иммунитете переболевших
— В Израиле сейчас один из самых высоких показателей ежедневного заражения в мире, при этом почти 80% взрослого населения полностью привито. И сейчас там началась масштабная ревакцинация. На основании этих данных у нас тоже будут перепрививать начиная с осени. Имеет ли это смысл?
— Судя по всему, начали болеть те люди, которые привились в первых рядах. Восемь месяцев прошло, иммунитет у них упал.
— Глава Pfizer еще весной заявлял, что технология мРНК-вакцин позволяет их «легко подкрутить». Недавно он подтвердил это заявление, сказав, что нужно всего лишь 95 дней для создания новой вакцины. Тогда в чем смысл делать третий укол той же вакциной, а не сделанной специально против новых вариантов вируса?
— Если сейчас все бросить и делать вакцину, которая будет успешной против текущего штамма, нужен год работы. То есть через год мы получим в промышленных масштабах вакцину, успешно действующую против «Дельты». К тому времени будет уже другой вариант. То есть мы всегда будем опаздывать. Из предыдущих исследований мы знаем, что у людей через 2-3 месяца вакцинации достаточно антител, чтобы защитить их от «Дельты». То есть если у вас сейчас упало их количество и вам вколоть бустер, антитела у вас опять вырастут.
— Что ж нам теперь, каждые полгода колоться? И как это скажется на иммунитете?
— Иного способа, кроме как ревакцинироваться, пока нет. На иммунитете это, наверное, скажется, но мы не знаем как. Среди моих знакомых, которые кололись двухдозовыми вакцинами, большинство плохо перенесли вторую дозу. Если экстраполировать, то третью дозу они могут перенести так же тяжело или, возможно, еще хуже.
— Pfizer уже заявила, что побочные эффекты после третьей дозы такие же, как после второй.
— И в этом есть еще одна проблема. Так, в выданном FDA разрешении говорится, что компания-производитель обязана сообщать о побочных реакциях. Насколько это этично? Мы же все понимаем, что производитель заинтересован максимально уменьшить эту статистику. После того, как вакцина вышла на рынок, компания-производитель вообще не должна иметь никакого отношения к данным о побочных реакциях!
— Вообще сложилась странная ситуация. Вот есть система данных VAERS, куда люди сообщают о разных неприятностях после вакцинации. И когда надо, чиновники говорят: видите, у нас есть VAERS, что подтверждает абсолютную принципиальность и прозрачность данных. С другой стороны, они же говорят: ну что вы, любой может сообщить в эту систему, поэтому VAERS нельзя доверять. Кому же тогда доверять можно?
— Совершенно верно. Нет независимой системы. То есть если у вас возникло осложнение после того, как вы заболели ковидом, его обязательно свяжут с ковидом, а если осложнение произойдет после вакцинации, будут изо всех сил пытаться доказать, что с вакциной это не связано. Люди все это видят, общаются между собой, как обычно, при передаче из уст в уста истории обрастают какими-то совершенно фантастическими подробностями. И такая ситуация контрпродуктивна для иммунизационной кампании.
— Значит, пресловутый коллективный иммунитет возникнет, когда мы все переболеем. Тогда вопрос: нужно ли прививаться переболевшим? Сейчас все чаще публикуются исследования из разных стран, подтверждающие, что естественный иммунитет, приобретенный после перенесенной болезни, значительно шире, чем иммунитет после вакцинации.
— И это разумно. Если вы переболели, то настоящая инфекция всегда дает лучший иммунитет, чем «убитая» вакцина. Поэтому в Европе, например, дают пресловутый «грин-пасс» не только полностью привитым, но и тем, кто подтвержденно переболел ковидом.
— Почему же тогда говорили, что иммунитет после болезни падает быстрее, чем после вакцинации? Именно на этом была основана рекомендация Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) прививаться переболевшим.
— Прошло меньше года с начала массовой иммунизации, мы просто не знали тогда, как скоро «просядет» иммунитет от вакцинации. Теперь мы знаем: началась новая волна заражений спустя примерно 8 месяцев. Антитела падают после вакцинации, но они падают и после перенесенного заболевания. Например, после первого SARS-CoV (атипичной пневмонии, эпидемия возникла в 2003 году. — Ред.) антитела падали у большинства через год, а спустя три года их не было практически ни у кого из переболевших. А вот так называемые клетки памяти у людей остались и спустя почти 20 лет, и это нормально.
— Остаются ли эти клетки памяти после вакцинации?
— Да, но, скажем так, репертуар будет совсем не тот, чем после болезни. При встрече с настоящей инфекцией стимуляция иммунной системы происходит иначе, и защитный спектр потом существенно шире, чем после вакцинации одним «кусочком» белка вируса.
— Но если вколоть вакцину переболевшим, это защитит их от вторичного заражения?
— На самом деле описанных и подтвержденных случаев реинфицирования значительно меньше, чем об этом говорят в соцсетях. Люди сами себе ставят диагнозы. Думаю, что вероятность заболеть повторно, конечно, уменьшится, если переболевший пойдет и привьется. Но стоит ли это делать сейчас и тратить ресурсы на массовую третью ревакцинацию, когда у нас есть те, кто не получил даже одного укола? Я бы оставил в покое переболевших и сконцентрировался на тех, кто еще не привит.
— С вашей точки зрения, насколько опасно ревакцинироваться, комбинируя разные вакцины?
— Были такие случаи в истории. Например, против полиомиелита есть вакцина «убитая», есть вакцина «живая». Стерилизующий эффект дает «живая» вакцина, но она может в редких случаях вызвать заболевание. И поэтому в некоторых странах использовали такой режим: сначала вам дают «убитую», инактивированную вакцину, потом «живую». И это отлично: вы даете защиту от тех редких случаев, когда вы можете заболеть, но при этом вы получаете все преимущества иммунизации «живой» вакциной. Я ничего принципиально плохого здесь не вижу.
— То есть если человек привит Pfizer и ему предложат бустер, нет разницы, какой вакциной его делать? Можно взять Moderna или Johnson&Johnson? И, соответственно, наоборот?
— Нет разницы. Вам главное, чтобы экспрессировался этот белок. Чтобы был общий антиген между всеми этими вакцинами, в этом смысл бустера.
— Ожидается, что массовая ревакцинация в Америке начнется 20 сентября. Кому нужно записаться на укол в первую очередь?
— Я думаю, что это нужно сделать тем, кто в группе риска. И стоит подумать о третьем уколе тем, кто привился больше чем 8 месяцев назад.
— Но не логичнее ли сначала сдать тест на антитела, чтобы убедиться, что они упали? Почему-то CDC этого делать не рекомендует.
— Потому что лучше не знать. Если у человека будут высокие антитела, то он и не пойдет делать третий укол. Что лично я бы сделал? Я бы сдал тест. Если антитела на нуле, то нужно, конечно, ревакцинироваться. Но если антитела высокие, то можно подождать с бустером. Сложность в том, что все лаборатории делают свои тесты и человеку просто не с чем сравнить. Но минимальный установленный предел есть в любом анализе, вот от этого и стоит отталкиваться.
О мутации вируса
— Французский вирусолог, лауреат Нобелевской премии Люк Монтанье заявил, что массовая вакцинация сама по себе провоцирует возникновение новых вариантов вируса.
— Людей колют вакцинами, не предотвращающими распространение вируса, то есть вирусы реплицируются на фоне существующего количества антител, которые против него работают. Естественно, природа отбирает те варианты вируса, на которых давление антител уменьшается. Этим мы как раз занимаемся в лаборатории: мы пассируем вирус в присутствии антивирусного агента и получаем вариант, который может при нем расти и развиваться.
— Вы догоняете, вирус убегает?
— Верно. Вирус будет эволюционировать всегда. Каждый цикл репликации дает массу разных вариантов, и в следующий цикл идет тот вариант, который не будет нейтрализован существующими антителами. Эволюция — отбор приспособленных.
— Возникла бы «Дельта», если бы не было массовой вакцинации?
— Я не берусь дать однозначный ответ. При репликации возникают случайные замены, в среднем один-два нуклеотида в каждой новосинтезированной РНК вируса будут отличаться от исходного генома. Эти мутации могут оказаться в самых разных местах, в том числе в спайк-белке, который ответственен за то, чтобы вирус был нейтрализован антителами. Если у вас антител нет, то все эти варианты спайк-белков чуть-чуть разные, и многие из них имеют одинаковую жизнеспособность. И тут мы рассматриваем ситуацию, когда вирус заражает привитого человека, у которого есть определенный набор антител против определенного спайк-белка. И естественно, что в следующий цикл репликаций пойдут те варианты, которые этими антителами не будут нейтрализованы.
Если же человек переболел, то у него будет давление не только антител; у него есть и локальный иммунный ответ в слизистых оболочках, то есть у вируса просто нет шанса реплицироваться на таком же уровне. Иначе говоря, вот это уже и будет стерилизующий эффект — когда вирус попадает на слизистые и там же нейтрализуется.
— Сейчас много говорят и пишут об антителозависимом усилении (ADE). Можно объяснить на пальцах, что это такое?
— Все штаммы вируса COVID-19 до сих пор это один серотип, то есть антитела против одного работают и против другого. «Дельта» — это эволюция к тому, чтобы уйти от этого серотипа. Случится ли это — неизвестно. Но мы можем предполагать, что будет такой коронавирус в результате эволюционирования, с которым антитела, возникшие после нынешнего вакцинирования, не будут справляться.
Вот примерно такая ситуация с вирусом Денге. У него есть четыре разных серотипа. Если вы заболели одним серотипом, у вас возникли антитела, и если вы повторно заразились этим же серотипом, иммунная защита работает прекрасно. Проблема возникает, если вы переболели одним серотипом, а потом заболели другим: тогда возникшие к первому серотипу антитела связываются с вирусом второго серотипа, но не нейтрализуют его.
— То есть они как бы усиливают его действие?
— Да, это дополнительный фактор, у молекулы антитела есть участок, который связывается с антигеном, то есть в нашем случае с вирусным белком, и другой участок, который связывается с рецепторами на мембране определенных клеток. Таким образом антитело, которое не инактивирует вирус, а просто связывается с ним, приводит вирус прямо к клетке и может усилить эффективность инфицирования.
— И уже доказано, что такой же механизм возникает после вакцинации от коронавируса? Или это предположение по аналогии с Денге?
— Этот механизм может работать с любым вирусом. Еще не доказано, что именно так сработает в нашем случае, но уже есть лабораторные работы на эту тему. Как это делается: вирус инкубируется с индивидуальными антителами и затем эффективность инфекции сравнивается с контролем, то есть с вирусом, который инкубировался без антител. И действительно, есть некоторые антитела, которые усиливают инфицирование. Но когда у вас их огромное количество и часть из них нейтрализуют, а часть из них могут усиливать, то до сих пор выигрывают те, которые нейтрализуют. И пока не показано, что для ковидной инфекции феномен ADE существует — ни при повторном заражении, ни после вакцинации.
— Эту пандемию принято сравнивать с пандемией «испанки». Она длилась два года и постепенно сошла на «нет». Мы сейчас приближаемся к двухлетнему порогу. Есть надежда?
— Этот вирус только второй год в человеческой популяции, куда он дойдет, возникнет ли такой вариант, который будет вообще нечувствителен к предыдущему иммунитету — сейчас нельзя сказать. Насколько новые варианты будут летальны? С точки зрения вируса, отбираются те варианты, которые легче распространяются, никакого резона убивать вас вирусу нет. Ему было бы легче, если бы вы чувствовали себя прекрасно, ходили бы на работу, встречались бы с людьми и распространяли его. А если вы лежите в изоляции, то такой вариант вируса убирается из следующих циклов. То есть эволюция должна идти в сторону более передающегося, но менее летального варианта.
Честно говоря, мне очень хотелось бы видеть данные по антителам в популяции, то есть понять, какой процент населения уже переболел этим вирусом. К сожалению, таких анализов у нас не делают. Но именно это могло бы помочь понять, где мы находимся с точки зрения коллективного иммунитета.
— Анализы не делают, зато делают все, чтобы приблизить этот коллективный иммунитет. В Чикаго прошел музыкальный фестиваль, в Нью-Йорке — серия концертов. Конечно, туда пускали только привитых, но учитывая, что вакцинированные могут болеть и разносить инфекцию, получается, что такое мероприятие — это вирусный котел?
— Предотвратить заражение, я думаю, в принципе невозможно. Можно замедлить, чтобы мы не все заболели одновременно и не все попали в реанимацию одновременно. С этой точки зрения разрешать массовые собрания и снимать маски нет никакого смысла. С другой стороны, люди, конечно, устали, и многие думают «да пропади оно пропадом, будь что будет».
— Уже понятно, что только массовой вакцинацией все равно проблему не решить, придется рано или поздно концентрироваться на лечении.
— Хорошо бы это было сделать изначально, но это не так просто — проблема в том, что мы недостаточно хорошо знаем природу инфекции. Недавно сделали хорошие антивирусные лекарства против гепатита С и ВИЧ, но это другие вирусы, они медленно реплицируются. А вот у гриппа и коронавируса совсем другой жизненный цикл: вирус вас заражает, происходит массовая репликация в организме, дальше эти вирусные частицы передаются другим людям не через прямой контакт, а через окружающую среду. То есть эти вирусы, чтобы эффективно передаваться, должны производить огромное количество потомства. Против вирусов, жизненный цикл которых основан на быстрой массовой репликации, хороших препаратов до сих пор нет. Собственно, именно за счет быстрой репликации и огромного количества потомства и отбираются более устойчивые вирусные варианты, которые ускользают от лечения.
— Что скажете о моноклональных антителах или спорном сейчас ивермектине?
— Моноклональные антитела — это очень дорого, и это ничем не лучше, чем вам вколоть вакцину. Если вы привьетесь, у вас будет гораздо больше этих антител сразу. Про ивермектин вроде есть предположения, что если его давать на каком-то этапе инфицирования, то он помогает. Но необходимо проводить независимые исследования.
— Учитывая, что пневмонии, развивающиеся от любых других вирусов, до сих пор не научились лечить, то будущее довольно печально, нет?
— Нам с этим вирусом в каком-то смысле повезло. Все-таки смертность, особенно если разбивать на возрастные группы, не такая большая. Дети переносят его практически бессимптомно. Для здоровых взрослых, даже если они не привиты, шанс умереть не такой высокий. А если вы вакцинированы, то шансы перенести болезнь легко еще выше. И когда мы все так или иначе встретимся с вирусом, то ситуация может стать гораздо более спокойной — я надеюсь, это случится уже в следующем году.
