Американская медицинская ассоциация (AMA) утверждает, что от 15 до 80 процентов переболевших людей «могут иметь долгосрочные симптомы». И если раньше жалобы пациентов на постковидное состояние многие врачи списывали на другие болезни или даже на психосоматику, то теперь Министерство здравоохранения и социальных служб (HHS) официально признало: люди с «постковидом могут получить инвалидность в соответствии с Законом об американцах с ограниченными возможностями (ADA), если симптомы заболевания существенно ограничивают одну или несколько основных жизненных функций.
О том, как диагностировать постковид, как подать на инвалидность и какую реабилитацию необходимо пройти людям с этим заболеванием, мы поговорили с доцентом кафедры медицины Миннесотского университета Таней МЕЛЬНИК.
— Таня, когда мы с тобой первый раз беседовали о постковиде в январе прошлого года, многие врачи только «нащупывали», что же это за заболевание. Клиника, в которой ты работаешь, была одной из первых в Америке, где занимались реабилитацией таких пациентов. За год многое изменилось: на специальном совещании AMA прошлым летом разработаны коды для распознавания острых последствий инфекции SARS-CoV-2, постковид стал восприниматься уже в качестве отдельного диагноза, а ты теперь разрабатываешь рекомендации по ведению таких пациентов для Департамента здравоохранения штата Миннесота, а впоследствии они будут распространены и по другим штатам. То есть накопился уже огромный опыт.
— Да, но и сейчас работа еще идет, мы все еще в процессе накопления знаний. Пока план такой: на сайте Департамента будет создана отдельная страница для пациентов, на которой можно будет узнать, какие симптомы относятся к постковиду, какие программы поддержки предлагаются, к каким специалистам обратиться. И также будут созданы отдельные рекомендации для врачей: как именно вести пациентов с таким заболеванием, на что обращать внимание, чем помочь.
— То есть если человек приходит к доктору и жалуется на усталость, повышенную тревожность, депрессию, его не будут больше посылать попить условной валерьянки, а прежде всего убедятся, что это — симптомы постковида? Как отличить одно от другого?
— Заболевание это новое, и информационная поддержка нужна как пациентам, так и врачам. Ведь что мы знаем о постковиде сейчас? Конечно, значительно больше, чем год назад, но все равно еще недостаточно, чтобы что-то утверждать наверняка. Мы знаем, что определенный процент пациентов — а какой именно, зависит от исследований, и пока везде указываются разные данные — не выздоравливает в течение 4 недель и дольше. Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) определяет постковид как симптомы или же новое заболевание, которое длится в этот указанный четырехнедельный период и не связано ни с какими другими болезнями, не объясняется никакими другими причинами. То есть официальная формулировка довольно расплывчатая: если есть какая-то другая причина, то это не постковид, а если такой причины нет, то, скорее всего, это постковид. Но, например, если у человека после COVID-19 развился диабет, мы будем связывать его с постковидом? Или нет, учитывая, что у многих диабет развивается самостоятельно и коронавирус тут ни при чем? А как классифицировать сердечно-сосудистые проблемы у пациентов, перенесших ковид? Возможно, что пациент просто не обращал на какие-то симптомы внимание до ковида, не сходил к врачам — и, опять-таки, ковид тут ни при чем.
— Но ведь известно, что многие вирусы, которыми переболевает в течение своей жизни человек, могут вызвать различные осложнения. Например, после того же гриппа может развиться диабет. Или перенесенная вирусная пневмония может дать осложнение на сердце. Чем отличается постковид от осложнений после других вирусов?
— Тем, что осложнения от других вирусов встречаются все-таки реже. Даже после гриппа мы не видим такого количества осложнений, какие мы видим у пациентов, перенесших COVID-19. Плюс, такого количества переболевших одновременно у нас не было ни с одним вирусом до этого. То есть пандемического гриппа мы не видели с 2009 года, и он не давал таких последствий, какие мы сейчас видим от коронавируса.
— Может быть, потому что этот коронавирус новый? А к другим вирусам у людей уже есть иммунитет?
— И да, и нет. С вирусом гриппа мы живем достаточно давно, но он постоянно меняется, поэтому к гриппу 2009 года иммунитета не было практически ни у кого. Может быть, причина еще и в том, что заболевание COVID-19 протекает по-другому, например, вирусная пневмония для гриппа не настолько характерна, как для этого коронавируса. Опять же, после пандемического гриппа в 2009 году мы наблюдали много осложнений в плане тромбозов, но все равно не в таких количествах, как в случае с коронавирусом.
— Я понимаю, что рекомендации по лечению постковида еще только создаются, но все же: как сейчас лечат таких пациентов?
— Для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план обследования исходя из тех симптомов, которые его беспокоят, и уже по результатам принимаются решения о лечении. Начать, конечно, стоит с вашего лечащего врача, который уже направит к нужным специалистам, например, пульмонологам, кардиологам, невропатологам. Допустим, человек жалуется на одышку, и тогда нужны функциональные тесты легких и снимки грудной клетки или КТ. Эти тесты помогают выявить как повреждение легких, так и обострение астмы, связанное с перенесенным ковидом. Обследование при тахикардии может включать эхокардиографию, ЭКГ и холтер-монитор. Наконец, самый частый симптом — усталость — часто требует детальной истории и исключения эндокринных проблем. К процессу можно и нужно подключать врачей-реабилитологов, которые ведут пациентов после госпитализации, а потому хорошо знакомы с постковидными проблемами даже самых сложных пациентов. При необходимости может понадобиться помощь отоларингологов, гастроэнтерологов и психиатров — для каждого пациента команда может быть разной и охватывать все задетые ковидом системы органов. К лечению подключаются реабилитологи: физиотерапевты, эрготерапевты, психотерапевты, специалисты по работе с речью и памятью. Именно они помогают пациенту быстрее вернуться к привычному образу жизни, восстановить физическую форму и эмоциональное здоровье. Очень часто именно реабилитация оказывается решающей для пациентов, хотя и требует времени и сил.
— Зависит ли развитие постковида от тяжести перенесенного заболевания?
— Конечно. Чем сильнее поражен организм, тем больше вероятность того, что эти последствия пойдут дальше 4 или 6 недель после перенесенного острого заболевания. Людям, которые были госпитализированы и/или были на ИВЛ, требуется больше времени для восстановления. В то же время предсказать, у кого разовьется постковид, а у кого его не будет, однозначно невозможно. Большинство людей выздоравливают, и к 6 месяцам статистика по постковидникам становится гораздо более оптимистичной, чем она была в первые шесть недель. Но с уверенностью предсказать, у кого будет этот ковидный «хвост», а у кого нет — мы не можем.
— Есть данные, у каких групп населения, в каком возрасте выше риск получить постковид?
— Понятно, что люди в возрасте более подвержены таким осложнениям. Интересно еще, что чаще всего мы наблюдаем постковид у женщин, чем у мужчин.
— Действительно, любопытно. Ведь по статистике тяжелее болеют COVID-19 как раз мужчины. Может быть, у женщин больше текущих заболеваний, которые обостряются после перенесенного коронавируса? Ведь не секрет, что многие женщины забывают пойти вовремя к врачу для диспансеризации — дом, работа, дети...
— Далеко не все последствия ковида можно связать с наличием хронических заболеваний, потому что у нас масса примеров, когда абсолютно здоровые люди страдают от постковидных осложнений. Одно из хронических заболеваний, увеличивающее риск постковида, — сахарный диабет. В то же время далеко не для всех пациентов с диабетом ковид оборачивается длительным течением.
— То есть нельзя однозначно сказать, что постковид — это где тонко, там и рвется?
— Выше риск — это не значит, что постковид будет, это не значит, что риск стопроцентный. Мы даже до сих пор достоверно не знаем, почему он у всех проявляется по-разному. У кого-то мы видим сердечно-сосудитые проблемы,кто-то страдает депрессией или тревожностью, у некоторых начинаются дерматиты или экземы. Подозревают много факторов, включая регуляцию воспалительных процессов аутоантителами, которые могут развиваться при ковиде. Скорее всего, этих механизмов может быть задействовано несколько. Как это происходит со многими вирусами, сам по себе ковид протекает по-разному, у кого-то как насморк, а у кого-то как пневмония, и мы не можем точно сказать, у кого и как что будет.
— Но в общем в группе риска пожилые, люди с хроническими заболеваниями и женщины. А чем отличается постковид по степени тяжести у людей до 40 лет и у людей от 60 и старше?
— Это очень интересный вопрос, потому что определенные различия мы действительно видим. Например, у более молодых чаще встречается такое осложнение, как синдром постуральной ортостатической тахикардии. Это нарушение регуляции пульса, когда даже такое простое задание, как постоять пару минут, вызывает тахикардию, головокружение, слабость, даже обмороки. Конечно, это существенно влияет на качество жизни и сопоставимо с тем, что испытывают больные с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Самое плохое то, что эффективных методов терапии синдрома постуральной ортостатической тахикардии пока мало, и лечение нужно подбирать индивидуально. У людей постарше больше проблем с памятью, чаще жалобы на усталость, одышку.
— А что касается так называемого «мозгового тумана», о котором предупреждают многие врачи? Что это вообще такое?
— Наша постковидная клиника недавно опубликовала два исследования о пациентах, которые в основном перенесли ковид амбулаторно, то есть не были госпитализированы. Многие из них приходят с жалобами на провалы в памяти. Причем тестирование не выявляет органической патологии, то есть нарушений работы мозга нет. Есть основания полагать, что мозг не справляется и начинает ошибаться потому, что пациенты испытывают усталость, депрессию, тревожность. Люди не могут найти нужные слова, подобрать термины, иногда забывают обыденные вещи. Такое, конечно, случается, когда мы просто сильно устаем. Но тут этот «туман» длится постоянно! И, конечно, человек обращает внимание на эти проблемы, начинает раздражаться, пугаться, возникает еще большая тревожность, может развиться вторичная депрессия — и вот со всем этим букетом жалоб он приходит к врачу. Как доказано в одной из научных работ по тревожным расстройствам, такие проблемы возникают в первые несколько месяцев после перенесенного ковида. На них надо сразу же обращать внимание и не откладывать визит к специалисту.
— Можно ли объяснить тревожное состояние и депрессию не только физиологией, последствием перенесенной болезни, но и тем, какой страх нагнали на людей за этой время? То есть человек заболевает коронавирусом и первая мысль у него: я боюсь, это очень страшное заболевание. И все, начинается паника. Ведь ни одно другое вирусное заболевание не сопровождается такого рода истериками и запугиваниями.
— Последние два года мы часто слышали, что это очень опасное заболевание — что, будем справедливы, является правдой. Но для многих страх заболеть ковидом оказался в результате очень сильным, и диагноз усиливает страх тяжелых последствий. Кроме того, заболевшему человеку приходится изолироваться от привычного круга общения и поддержки. Родные и близкие не могут быть рядом, даже обращение к врачу часто проходит как телевизит. При этом человека и так беспокоит плохое самочувствие, одышка, непонятные симптомы. А врачи говорят, что нужно следить за собой, чтобы не пропустить опасное развитие болезни. Все это вполне может настроить пациента на очень тревожный лад.
— Для мнительных людей это само по себе ужасно.
— Да, а учитывая, что психологическое здоровье за эти два года пандемии ухудшилось у многих, то это действительно опасная тенденция. То есть все правильно и оправдано с медицинской точки зрения — карантин, отслеживание состояния больного, но, к сожалению, это приводит к сильной психологической травме. И когда симптомы заболевания продолжают ощущаться уже даже после выздоровления и тревожность не уходит, люди не могут вернуться к своему привычному образу жизни, потому что боятся: а вдруг из постковида разовьется что-то еще более опасное? Все это очень тяжело, конечно.
— Понятно, что в таком состоянии человек не может возвращаться на работу. Какова процедура получения инвалидности с постковидом?
— Заявление на инвалидность подает пациент. Есть несколько путей. Для тех, у кого есть страховка disability insurance от работодателя, есть свой порядок оформления инвалидности. Помимо этого, в США есть и национальная страховая программа, Social Security Disability Insurance и Supplemental Secutiry Income. Часть заявления при этом заполняется лечащим врачом, который указывает причину потери трудоспособности. Все эти заявления проверяются независимыми врачами, которые делают заключение, соответствуют ли симптомы и проблемы человека определению инвалидности.
Надо понимать, что основная цель — прежде всего сосредоточиться на восстановлении трудоспособности. Для восстановления может понадобится время на обследование, консультацию со специалистами и реабилитацию. Иногда инвалидность оформляется на короткий срок, после которого пациент может вернуться на работу. Но если трудоспособность не восстанавливается, то оформление долгосрочной инвалидности становится необходимостью. Я бы советовала тем, кто решит подать заявку на long term disability, получить консультацию адвоката. Диагноз новый, и порой бывает очень сложно утвердительно определить, что человек инвалид, если он, например, не зависит от кислорода. У меня есть несколько пациентов, которым отказали в длительной инвалидности, и сейчас они подают на апелляцию, причем с адвокатом.
— Влияет ли сделанная от COVID-19 прививка на течение постковида?
— Такие исследования сейчас стали появляться. Из того, что мы видим, у привитых людей риск развития осложнений после перенесенной болезни снижен. Полная вакцинация — две дозы мРНК вакцины — снижала риск длительных симптомов (дольше 28 дней) примерно вдвое. Этот эффект был более выраженным для возрастной группы от 18 до 59 лет, где снижение риска составляло около 80%. Снижение риска длительных симптомов было отмечено как по количеству симптомов, так и по их длительности: в одном из исследований полностью привитые пациенты с прорывной инфекцией гораздо реже отмечали наличие более одного симптома постковида спустя 12-20 недель после заболевания, то есть снижение риска почти на 90%.
— А какие данные по постковиду у привитых и переболевших пожилых людей и тех, у кого есть хронические заболевания?
— По этим группам есть вопросы. Постковид у людей старше 60 лет в одном из исследований наблюдался с одинаковой частотой как у привитых, так и у непривитых. В то же время до распространения варианта «Омикрон» привитые заболевали гораздо реже. Мы понимаем, что первый способ не получить постковид — это не заболеть. И до «Омикрона» вакцины защищали от заболевания довольно хорошо. Теперь с «Омикроном» эффективность вакцин в предупреждении симптоматического заболевания упала до 30-40 процентов, оставаясь все еще высокой для предотвращения тяжелой формы ковида — около 70%. Мы еще не знаем, как часто «Омикрон» вызывает постковидные проблемы и как долго они длятся. Думаю, мы эти данные получим ближе к весне — лету, потому что пик «Омикрона» пройден во многих странах, люди переболели, выздоровели и мы будем за ними наблюдать.
— Сейчас в разных штатах открываются центры по изучению и помощи пациентам с постковидом. Как их найти? Чтобы попасть в такую клинику, нужно направление от терапевта? Оплачивает ли такое лечение страховка?
— Во многих штатах стали открываться специализированные клиники для пациентов с постковидом. У каждой клиники есть свои требования: где-то нужно направление от лечащего врача, где-то требуется подтверждение перенесенного заболевания. В большинстве случаев лечение в таких клиниках оплачивает медицинская страховка. Но в каждом случае критерии каждой клиники и оплату индивидуальной страховкой стоит уточнить заранее. Узнать, есть ли такая клиника в вашем городе или штате, можно у лечащего врача. Достаточно обширный список постковидных клиник можно найти на страничке организации поддержки пациентов с постковидом — Survivor Corps.