Заявление ВОЗ вызвало в обществе реакцию, близкую к варианту «завернуться в простыню и тихо отползать». Поэтому я решила посоветоваться с одним из ведущих американских вирусологов, директором Центра глобальной вирусологической сети Константином ЧУМАКОВЫМ: что было, что будет и чем сердце успокоится? Иначе говоря – на каком этапе развития пандемии мы находимся и чего нам ждать дальше?
- Константин Михайлович, уже прошло почти полтора года с начала пандемии коронавируса. Как вы оцениваете действия, предпринятые властями разных стран? Кто оказался прав – Швеция с ее мягким карантином или Австралия с жесткими ограничениями? Какой стране удалось найти золотую середину?
- Австралия, конечно, особый случай — это отдельный континент, но небольшая страна, около 25 миллионов человек, что сравнимо с населением Москвы и области. Плюс на острове можно закрыться, а в Европе это невозможно. Что касается Швеции, нельзя сказать, что их подход был самым успешным: там была высокая заболеваемость. Чтобы выстоять и спустить все на тормозах, нужна была гораздо более мощная система здравоохранения - чтобы на каждого пациента хватало больничных коек, кислорода, лекарств и медработников. Наверное, самую правильную стратегию выбрали другие европейские страны, Америка, Канада, Израиль. Да, были введены строгие, но разумные ограничения, но именно эта стратегия работает. Те несколько волн пандемии, которые прокатились за это время, были успешно загашены ограничительными мерами. Понятно, что это не может продолжаться бесконечно. Экономика должна работать. К счастью, вирус оказался не таким зловредным, как, например, испанка, но тем не менее ничего не делать было бы огромной ошибкой. Есть вероятность, что новые варианты вируса будут продолжать возникать и станут менее чувствительны к иммунному ответу. Это теоретическая возможность, за которой надо наблюдать.
Удивительно, что за такой короткий срок удалось создать целую серию удачных, эффективных вакцин. Благодаря им в некоторых странах удалось эту пандемию если не полностью остановить, то по крайней мере взять под контроль. И в этих странах постепенно снимаются ограничительные меры, люди начинают дышать свободней. К сожалению, это не везде так: в тех странах, в которых вакцинация не проводилась или проводилась вакцинами, которые оказались не очень успешными, держится высокий уровень заболеваний и много людей по-прежнему погибает. Так что тут не все однозначно хорошо или однозначно плохо, но в целом перспективы у нас не такие плохие. Так что, похоже, свет в конце туннеля уже виден. А мы где-то посередине.
- Эпидемиолог Майкл Остерхолм заявил: учитывая, что южные и центральные штаты мало привиты, осенью может быть новая волна. Что, опять возвращаться к маскам?
- А я их и не снимал. Даже сейчас, когда они не обязательны, в магазинах всегда ношу маску. Я не столько боюсь за себя, сколько следую правилам этикета - ведь никто точно не знает, что я привит. Это не такое уж большое дело - сходить в магазин в маске. На улице маски вообще никогда и не были нужны, я об этом вам уже говорил. За тем исключением, конечно, если вы стоите в толпе людей. А так – вакцинация и маски в помещении – и можете чувствовать себя более-менее защищенно.
- Можно назвать удачные и неудачные вакцины?
- Разрабатывалось больше 300 различных вакцин, из них до «финишной прямой», так, чтобы серьезно рассматривать, дошло несколько десятков – и это нормально. Но и из внедренных вакцин некоторые оказались малоэффективными, в частности, ряд китайских вакцин, которые были сделаны очень быстро. В Китае начали прививать еще прошлым летом, задолго до «Спутника». Те страны, которые пользовались китайскими вакцинами, не увидели должного эффекта. Российская «Эпивак-корона» тоже, судя по всему, оказалась недоразумением. Однако тот факт, что с полдюжины хороших вакцин сейчас уже есть на вооружении, очень обнадеживает.
- А что у нас с лекарствами? В одной из предыдущих бесед вы говорили, что лекарства появятся даже раньше, чем вакцины.
- Так и получилось. Моноклональные антитела доказали свою эффективность - если их применять в самом начале болезни. Когда человек только что заболел, они хорошо действуют. Пациент чувствует облегчение буквально на следующий день. Другое дело, что это очень дорогие препараты, не во всех странах они доступны. Поэтому вакцинация – это самый верный вариант, обеспечивающий защиту.
- Что можно сказать о противопаразитарном препарате ивермектин, вокруг которого сейчас столько споров?
- Судя по всему, он действительно работает. Было несколько научных статей на этот счет. Например, его применяли в Мексике, на пике второй волны, и заболевания пошли на спад. Механизм – как именно противопаразитарный, а не противовирусный препарат работает, – пока не очень понятен. Но наука, как известно, «умеет много гитик». Бывает, что у лекарств проявляются положительные побочные эффекты, которые ученые вообще не ожидали. То ли ивермектин подстегивает иммунитет, то ли есть общие механизмы борьбы организма против вирусов и глистов. Факт в том, что это, видимо, работает. Я думаю, что регулярно пить ивермектин вместо того, чтобы привиться - а я знаю таких людей, - все же не стоит. Лучше один раз уколоться, чем регулярно пить лекарство с возможными побочными эффектами.
- Может быть, стоит привиться и держать ивермектин при себе на всякий случай?
- Не знаю, входит ли ивермектин в терапевтический протокол в США.
- Не входит, он официально считается непроверенным средством.
- Да, много было таких средств, которые пытались применять против ковида, например, гидроксихлорохин. И возникали противоречивые сообщения, часто это носило политический характер. Считаю, что надо провести полноценные, непредвзятые испытания по ивермектину и выяснить этот вопрос.
- Можно сказать, положительный момент в том, что пандемия придала необычайное ускорение развитию науки?
- Безусловно. Раньше мы двигались шажочками, а теперь пришлось прыгать через кочки. Не срезая углы, но пришлось рисковать - действовать не поэтапно, а параллельно. Рисковать, конечно, не здоровьем людей, а деньгами. Например, в нормальной ситуации никакая компания не станет начинать вторую-третью стадию испытаний, пока не получит результаты первой. Сейчас этапы объединяли - первый со вторым, второй с третьим, стараясь получить результаты как можно быстрее. И как только увидели, что вакцины эффективны, не стали тянуть дальше. Это не значит, что вакцины опасны, совсем нет.
Никакая компания в нормальной ситуации не начнет строительство фабрики по производству вакцины, не получив одобрение регулирующего органа на эту вакцину. Но в связи с критической ситуацией и благодаря тому, что правительства инвестировали большие деньги, помогая производителям вакцин, они получили возможность играть ва-банк. К тому моменту, как было принято решение о выдаче разрешения на экстренное применение вакцин (EUA), на складах уже лежали готовые дозы. В Америке в обычное время этого никогда бы не было сделано - вакцины были бы утверждены обычным порядком через пару-тройку лет. С одной стороны, хорошо сработали ученые, а с другой стороны, все это стало возможным благодаря программе предыдущей администрации Operation Warp Speed, убравшей бюрократические препятствия, ну и регуляторные агентства сделали все возможное в этой ситуации.
- Однако случаи прорывных инфекций (когда заболевают вакцинированные. – Ред.) все равно имеют место. Хотя это естественно для всех прививок, но многие скептики отказываются прививаться от COVID-19, считая, что эти случаи подтверждают неэффективность быстро сделанных вакцин.
- Действительно, есть тревожный пример Великобритании, где удалось привить больше половины населения, но тем не менее сейчас наблюдается очень сильный рост заболеваний. Тут может быть несколько факторов. Во-первых, вакцина AstraZeneca – а именно ее там вначале массово использовали - оказалась менее эффективной против индийского варианта. Во-вторых, сняли ограничительные меры, и народ живет активной жизнью. В-третьих, вакцинация была проведена в режиме, отличавшемся от клинических испытаний. В соответствии с испытаниями и рекомендациями ученых, вторая доза вакцины должна быть сделана через 3-4 недели после первой. А в Великобритании приняли решение делать второй укол через 3-4 месяца, чтобы в максимально короткий срок привить хотя бы одной дозой большую часть населения. Но самое главное не это! Несмотря на сильный рост числа случаев в Англии, большинство из них легкие и бессимптомные, и количество летальных случаев заметно не увеличивается. И это несомненно результат применения вакцины. Поэтому власти не слишком обеспокоены и решили продолжить ослабление ограничительных мер, что было бы крайне опасно без вакцинации.
- Мы с вами это обсуждали прошлой осенью, ведь в Америке тоже хотели так сделать, но потом Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) отказалось от этой идеи.
- И правильно сделало, потому что первая прививка дает «грунтовку», так скажем. Окончательно иммунитет формируется после второй дозы. Но именно такой подход был принят в Великобритании и Канаде. Если в Канаде пока незаметно подъема заболеваний, то в Великобритании, где плотность населения выше, картина видна ясно. Частично это объясняется индийским вариантом вируса, который внес свой вклад в ситуацию. В США тоже постепенно наблюдается прирост случаев, и опять же причина и новый вариант, и менее строгие ограничительные меры.
- В классической вирусологии вирус, мутируя, становится более заразным и менее летальным. Так оно и происходит или этот вирус пошел «гулять» совсем в другом направлении?
- Достоверных данных, что новые варианты вируса более летальны, нет.
- Со стороны это выглядит так: сначала чиновники от науки запугивали нас британским штаммом - «он суперзаразен и мы все умрем». Через несколько месяцев сказали: ой, извините, все не так плохо, как ожидалось. Что, безусловно, хорошая новость. Но теперь все повторяется: нас пугают индийской «Дельтой» и ее вариантом «Дельта Плюс», южноамериканской «Лямбдой». И люди, естественно, говорят: смотрите, нас опять дурят.
- Ученые не могут знать точно. Некоторые делают безответственные заявления, выступая как предсказатели. Я считаю, что ученым не следовало бы давать необоснованные прогнозы. Я стараюсь этого не делать, потому что ситуация может развиваться по-разному. Эволюция вируса естественна, и у нас букв алфавита не хватит, чтобы описать все возможные штаммы.
Поначалу было совершенно очевидно, что вирус развивался с учетом перехода к другому хозяину, то есть он приспосабливал свой рецептор, белок шипа (спайк), под человеческий рецептор, чтобы прочнее связываться с организмом, лучше примагничиваться - и такой отбор вполне естественный для молодого вируса. Этот спайк является, с одной стороны, крючком, которым вирус цепляется к клетке, но, с другой стороны, он же является лучшей мишенью для иммунитета – поэтому вакцины, нацеленные на этот спайк, эффективны.
Когда в популяции накопился значительный коллективный иммунитет, приобретенный в результате естественных заболеваний или массовой вакцинации, то на вирус накладывается еще давление - ему надо постараться выжить, распространяться там, где иммунных людей уже много. Если вирус выработает в себе способность преодолевать наш иммунитет к старому штамму, поменяет крючок, этот ключ к двери человеческих клеток, то наши антитела узнают его уже не так хорошо. То есть их нужно будет больше, чтобы такой меняющийся вирус убить.
Вот вам пример: вирусы гриппа, которые меняются именно под влиянием такого селекционного давления.
- Как вирус H1N1, который переродился из «испанки»?
- Именно. У вируса гриппа есть такая неприятная особенность - он все время меняется без ущерба для себя, и нам приходится все время поспевать за ним, создавая все новые и новые вакцины. Будет ли такая же ситуация с коронавирусом - непонятно.
- Но в общем коронавирусы мутируют не так быстро, как грипп, что дает нам надежду?
- Да, в целом коронавирусы самые стабильные из РНКовых вирусов. У них самое точное копирование своего генетического материала, поэтому мутации возникают реже, но все-таки возникают. Поскольку мы впервые сталкиваемся с такой масштабной пандемией из-за коронавируса, мы не имеем точного представления. Кто-то может дать прогноз в одну сторону, а кто-то в другую - и оба не будут иметь под собой объективных научных данных. Я гадать не буду.
Да, индийский штамм лучше заражает клетки и только частично чувствителен к иммунитету, вызванному старыми вариантами, и в этом смысле он представляет некоторую угрозу. Но пока непонятно, достаточно ли будет того иммунитета, который получен благодаря вакцинации. Доказано, что мРНК-вакцины вполне неплохо справляются с «Дельтой», поэтому есть вероятность, что нам удастся избежать этой волны. Но мы не знаем, что будет в будущем. Например, в США уровень заболеваний снизился, но все-таки остается довольно высоким, порядка одного случая на 100 тысяч населения в день. Это не так уж и мало, поэтому в штатах, где привитых немного, вирус продолжает циркулировать и возможно возникновение нового мутанта.
- Если для защиты от новых мутаций нам потребуется больше антител, значит ли это, что понадобятся бустеры? Судя по опубликованным сейчас исследованиям, иммунитет после мРНК-вакцин держится в среднем около года. Получается, нам придется прививаться каждый год?
- Думаю, мы это увидим в ближайшие 2-3 месяца. В принципе, делать добавочные прививки – это стандартная практика. Например, есть ревакцинация от кори. Или против свинки имеет смысл повторно привиться в 17-18 лет, когда иммунитет, выработанный от вакцинации в детстве, уже не такой сильный и потенциально бустер имеет смысл. Я не утверждаю, что нам обязательно потребуется ежегодная ревакцинация от коронавируса, таких данных у меня пока нет.
У меня есть гипотеза: причина, по которой мРНК-вакцины лучше защищают против «Дельты», в том, что они создают более напряженный иммунитет. Его хватает на защиту и от изначального варианта, и от измененных. А вот для вакцин, вызывающих хороший средний иммунитет, достаточный для защиты от изначального варианта, может потребоваться бустер, чтобы защитить от новых вариантов вируса. Думаю, нам имеет смысл смотреть на то, как будет развиваться ситуация в Израиле. Эта страна первой привилась вакциной Pfizer практически полностью. Ситуация там достаточно ровная, в последнее время есть небольшой рост, но в основном, насколько я понимаю, среди детей, и особых опасений пока это не вызывает. Если же мы увидим, что рост заболеваний резко пошел вверх, то тогда однозначно надо будет что-то делать. И Pfizer, и Moderna уже работают над различными вариантами бустера. Вакцины на основе мРНК довольно легко модифицировать, и сейчас проводят испытания, чтобы посмотреть, надо ли будет прививать той же самой, но улучшенной, вакциной или какой-то новой.
- Имеет ли смысл тогда тем людям, которые еще не привились, подождать, чтобы уже сразу сделать вакцинацию этим обновленным бустером?
-Я не думаю, что стоит ждать, ведь защититься надо как можно скорее, до того, как может начаться следующая волна. Кроме того, те вакцины, которые сейчас применяются в Америке, пока вполне хорошо справляются с «Дельтой».
- Есть шанс, что этот вирус станет таким же сезонным, как грипп?
- Конечно есть. Никаких научных данных, почему этого не может произойти, нет. Поскольку мы в первый раз наблюдаем массовое проникновение коронавируса в человеческую популяцию, мы не можем сказать точно, может ли это случиться и когда.
Эту пандемию принято сравнивать с «испанкой», которая длилась около 2,5 года и была, конечно, намного более тяжелой. Главное отличие в том, что тогда сильно болели в основном молодые люди, 20-30 лет. Они заражались и умирали очень быстро, в течение 2-3 дней. Пожилые люди тоже болели, но не так – и возможное объяснение этому в том, что конце XIX века циркулировал какой-то вирус, похожий на «испанку», и у пожилых уже были какие-то остатки иммунитета к такому вирусу. В эту пандемию все происходит по-другому: дети заражаются, но тяжело болеют крайне редко.
Детская вакцинация – вопрос неоднозначный
- В связи с этим вопрос: как вы относитесь к детской вакцинации от коронавируса?
- Очень сложный вопрос. С одной стороны, дети действительно являются переносчиками болезни. Если обследовать тысячу детей и тысячу взрослых, то у детей антител будет больше. Это значит, что большее число детей были заражены этим вирусом - они не болели, но заразились и выработали антитела. Скорее всего, при этом они передали этот вирус дальше по цепочке. Поэтому, чтобы предотвратить эту циркуляцию, хорошо бы детей привить. Но, с другой стороны, поскольку они сами не болеют, прямых преимуществ для самого ребенка особых нет. Выходит, мы даем вакцину человеку, который не получает от этого выгоды. Тут тонкий этический баланс. Вакцинация сопряжена с чрезвычайно редкими, но все-таки имеющими место быть осложнениями.
- Прививая детей, мы фактически защищаем тех взрослых, которые отказываются прививаться сами?
- Да, мы таким образом защищаем тех, кто отказывается или у кого по той или иной причине не возник иммунитет после прививки.
- Получается, мы, взрослые, выставляем перед собой наших детей в качестве живого щита?
- Я бы это не называл таким словом, просто чтобы окончить пандемию, надо привить всех, даже тех, кто вне непосредственной зоны риска. Но здесь безусловно есть повод для серьезных размышлений. Как соотнести интересы общества с интересами ребенка? Я не берусь решать это уравнение.
- Позиция Европейского медицинского агентства такова: пока они рекомендуют прививать детей, которые находятся в группе риска, например, с диабетом, ожирением, хроническими заболеваниями.
- Наверное, это правильно. Когда внедряется какой-то новый препарат, его стараются не давать детям до тех пор, пока не накопилось достаточное количество информации. Это разумная позиция. Критической спешки иммунизировать детей пока нет, но в перспективе это было бы полезно.
- Сколько процентов из популяции надо вакцинировать, чтобы добиться хорошего популяционного иммунитета? Почему все, как мантру, повторяют цифру 70%?
- Думаю, этого никто не знает точно. Все расчеты основаны на репродуктивном факторе R, и по специальной формуле можно посчитать, какой процент населения нужно привить. Самый заразный вирус - это вирус кори, когда один человек заражает 13 новых; чтобы загасить его распространение, нужно привить 90-95 процентов населения. А поскольку фактор R у новых вариантов коронавируса свой и точно он пока неизвестен, то сейчас невозможно посчитать этот процент, но порядок цифр понятен - около 70-80 процентов. И хотя вакцины не имеют полного стерилизующего эффекта, вероятность заболеть у привитых в четыре раза меньше. То есть из четырех человек три перестают быть заразными, а это прекрасный результат.
- Тем более что к осени ожидается появление еще одной вакцины от Novavax.
- Больше товаров хороших и разных, как когда-то говорили. Судя по клиническим испытаниям, это хорошая белковая вакцина, и для каких-то людей она будет предпочтительней, возможно будет меньше «побочек». Возможно, она будет более безопасна и для детей. Но она тоже будет сначала применяться на взрослых, так что до детей очередь не сразу дойдет.
Мы с коллегами продолжаем работать над нашим проектом по созданию оральной вакцины, дающей более широкий иммунный ответ. Она основана на генетически обезвреженном живом вирусе полиомиелита. Он не вызывает болезни, но дает очень хороший иммунитет от полиомиелита, а попутно стимулирует неспецифический врожденный иммунитет, интерфероны, механизмы, которые могут защитить от многих других заболеваний. Коллеги в России провели испытания этой вакцины, и она действительно снижает заболевания в 2,5 раза. Сейчас мы готовим публикацию к печати. Этот подход – универсальный способ не допустить следующую пандемию, всего две капли препарата в рот - и можно загасить вспышку на корню.